Rezeptwelt 2022:  Spahns Reformen weiter gedacht

Mit dem bereits in Kraft getretenen TSVG, dem im parlamentarischen Endspurt befindlichen GSAV und jetzt auch dem Entwurf für ein »Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken« und einem »Digitale Versorgungs-Gesetz« möchte Gesundheitsminister Spahn die Digitalisierung in der Arzneimittelversorgung vorantreiben.
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Seine Reformagenda enthält dazu eine Vielzahl von konkreten Einzelmaßnahmen. Wie könnte die »Rezeptwelt 2022« aussehen, wenn die diversen Einzelmaßnahmen aus Spahns Reformagenda umgesetzt worden sind und zusammenwirken? Dieser Beitrag ist eine Fiktion für das Jahr 2022. Urteilen Sie selbst, für wie realistisch Sie das halten. Und: Stellen Sie sich die Frage, wie Sie sich mit Ihrer Apotheke darauf vorbereiten! 

Die neue Gesundheitskarte
Ein Tag im Frühling 2022: Sophie Müller hat im letzten Jahr von ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine neue tablet- und smartphonefähige Gesundheitskarte bekommen – die eGK. Damit hat sich für Frau Müller beim Arztbesuch nicht viel geändert: Während ihre Gesundheitskarte früher in das Kartenlesegerät gesteckt werden musste, verbindet sich ihre neue Karte kontaktlos mit dem Lesegerät. Sie muss ihre eGK nur an das Gerät halten und autorisiert die Praxis damit, ihre Daten zu lesen, in die Praxis-EDV zu übernehmen und für sie die Gesundheitsdokumente zu erstellen, die es bisher nur in Papierform gab. 
Frau Müller hat übrigens auch die Möglichkeit, eine PIN für ihre Gesundheitskarte als zusätzliche Sicherung zu wählen – aber das hat sie nicht gewollt. Für ihre 8-jährige Tochter Carla und ihren bettlägerigen Onkel Paul, für den sie eine Pflegevollmacht hat, ist Sophie Müller für den Umgang mit deren Gesundheitskarten autorisiert.  

Die persönliche Patientenakte
Alle gesetzlichen Krankenkassen sind verpflichtet worden, ihren Versicherten eine digitale persönliche Patientenakte zur Verfügung zu stellen. Und die Leistungserbringer sind verpflichtet worden, die persönlichen Patientenakten mit den Versichertendaten und -Dokumenten zu befüllen, wenn der GKV-Versicherte das wünscht. Sie erhalten von den Krankenkassen eine Vergütung für diesen Zusatzaufwand. Jedoch ist kein GKV-Versicherter verpflichtet, dieses Angebot zu nutzen – es ist freiwillig. Aber Frau Müller hat sich dafür entschieden. Als sie im letzten Jahr ihre neue eGK bekam, hat sie gleich auch den mitgeschickten Link genutzt und sich ihre »persönliche Patientenakte« angelegt. Das ging recht einfach: Sie konnte mit dem Link die App von der Website ihrer Krankenkasse auf ihr Tablet laden. Mit ihrer eGK konnte sie die Personalisierung vornehmen, einen Benutzernamen und ein Passwort anlegen und dann auswählen, welche Fächer in ihrer Patientenakte genutzt werden sollten. Mit diesen Zugangsdaten und ihrer kontaktlosen eGK geht das Öffnen und Schließen ihrer Patientenakte zu Hause, aber auch in der Arztpraxis einfach. Das digitale Fächerspektrum ist unter Federführung der KBV entwickelt worden: Medikationsplan, Diagnosen, Allergiepass, Impfausweis, Notfallausweis – seit kurzem kann Frau Müller hier sogar ihre Entscheidung in Sachen Organspende rechtsverbindlich festlegen. Bis auf ein Fach, in dem sie selbst Dokumente einstellen und Notizen ablegen kann, kann sie die Dokumente, die Heilberufler erstellt haben, zwar lesen, aber nicht verändern. Aber sie kann mit ihrer eGK zum Beispiel ihrem Hausarzt Einblick in ihre Patientenakte geben und Ergänzungen ermöglichen – sie muss es aber nicht. Was welcher Heilberufler in der elektronischen Patientenakte darf (Zugriff zu welchen Fächern, Dokumente erstellen, lesen, herausnehmen etc.) ist entsprechend der ausdifferenzierten Regelungen in der analogen Welt bis ins Detail übernommen worden und differenziert für Ärzte, Zahnärzte, Apotheken und so weiter geregelt. 

Die eRezept-App
Im Frühjahr 2022 hat Sophie Müller, wie ein großer Teil der GKV-Versicherten, sich die offizielle eRezept-App der Gematik auf ihr Smartphone kostenfrei heruntergeladen, die das Apotheken-A als Icon bekommen hat. Diese App ist im Gematik-Verbund unter Federführung des DAV in enger Abstimmung mit der KBV, der DKG und der GKV entwickelt worden. Mit dieser App kann Sophie Müller sehen, welche elektronischen Rezepte für sie erstellt worden sind, sie kann Rezepte löschen und sie kann die Apotheke ihrer Wahl zur Belieferung von Rezepten autorisieren.
Als Minister Spahn sein Amt übernommen hatte, ist längere Zeit in der medialen Diskussion der Eindruck erweckt worden, als ob die persönliche Patientenakte das Medium wäre, das alle bisherigen Datenwege und Dokumentationen in den Arztpraxen, Kliniken und Apotheken ablösen und obsolet machen würde. Deshalb war Sophie Müller zunächst etwas überrascht, dass in ihrer persönlichen Patientenakte nur Kopien der digitalen Originaldokumente eingestellt wurden, während für die elektronischen Original-Gesundheitsdokumente separate Transportwege zwischen Ärzten, Krankenhäusern und Apothekern sowie zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern eingerichtet worden sind. Mittlerweile hat sie verstanden, dass die digitale Patientenakte als Versicherten-Informationssystem von den heilberuflichen Fach-Systemen getrennt ist.

Lagerung der Patientenakten und Original-Gesundheitsdokumente
Die Daten der persönlichen Patientenakten sind weder auf den Smartphones oder Tablets der Versicherten noch auf ihren Gesundheitskarten gespeichert. Sie lagern auf Servern der Krankenkassen oder weiterer Dienstleister und sind dort so verschlüsselt, dass die Krankenkassen (bis auf die Patientenstammdaten) selbst keinen Zugriff auf die Daten haben. 
Die elektronischen Original-Gesundheitsdokumente, insbesondere die Original-Rezepte, Original-Überweisungen und Original-Einweisungen werden ausschließlich über das Serversystem im Verbund der Gematik bewegt. Ausschließlich autorisierte Ärzte können Rezepte erstellen und ausschließlich autorisierte und vom Patienten ausgewählte Apotheken können Rezepte dispensieren. Damit kann – bei jährlich über einer Milliarde Gesundheitsdokumenten – die erforderliche Authentifizierung, die Signierung und nicht zuletzt der Duplikatsschutz gewährleistet werden. Für den Transport von digitalen Original-Gesundheits-Dokumenten (wie etwa eRezept, eEinweisung, eÜberweisung) sind gesonderte Wege eingerichtet worden:  

Rezeptierung in der Arztpraxis 
Der Hausarzt Dr. med. Schulze ist schon seit Mitte 2018 an das digitale Gesundheitswesen angeschlossen: Seine Praxis-EDV-Anlage hat einen verplombten Konnektor bekommen, einen besonderen Router, der über den Telekommunikationsanschluss der Praxis den gesicherten Zugang zum Serversystem der Gematik ermöglicht, wo die elektronischen digitalen Gesundheitsdokumente gelagert werden. In den Konnektor der Praxis von Dr. Schulze ist bereits eine »Institutionenkarte« eingebaut, die seine Vertragsarztpraxis unverwechselbar identifiziert und jeden Morgen bei Betriebsbeginn aktiviert sowie bei Betriebsende deaktiviert wird. 
Für den Zugang zum Gematik-Serversystem muss sich Dr. Schulze ebenso wie sein angestellter Arzt zusätzlich an einem stationären oder mobilen Kartenlesegerät mit seinem elektronischen Heilberufsausweis und PIN oder Fingerprint ausweisen. 
Frau Schulze wird beim Besuch der Arztpraxis gebeten, ihre eGK an das mobile oder stationäre Kartenterminal der Praxis zu halten. Damit autorisiert sie die Praxis, ihre Daten in das Praxissystem zu übernehmen und digitale Gesundheitsdokumente für sie zu erstellen. Sie kann das – zum Beispiel bei Ärzten, die sie nicht regelmäßig aufsucht – punktuell im Einzelfall tun, sie hat aber auch die Möglichkeit, beispielsweise ihren Hausarzt dauerhaft dafür freizuschalten.
Nun kann Dr. Schulze für seine Patientin Sophie Müller auf vordefinierten Leerdokumenten Arztbriefe schreiben, Überweisungen an Fachärzte oder in Kliniken erstellen, ihren Allergie- oder Impfpass aktualisieren, den Medikationsplan ergänzen und natürlich auch elektronische Rezepte zu Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln ausstellen. Die entsprechenden Dokumente signiert Dr. Schulze mit seiner qualifizierten elektronischen Signatur, die ihm sein Heilberufsausweis ermöglicht. Mit dem Heilberufsausweis kann er auch jedes Dokument kryptisch verschlüsseln. Nun folgen mehrere, voneinander getrennte Vorgänge:

  • Das Praxis-EDV-System fordert Dr. Schulze auf, das eRezept-Original-Dokument, das er für Sophie Müller erstellt hat, an den Gematik-eRezept-Server weiterzuleiten, der im Gematik-Verbund unter Federführung des Deutschen Apothekerverbandes konzipiert wurde. Er hat keine Möglichkeit, dieses Rezept an eine andere Stelle zu leiten und kann auch nicht beeinflussen, was im weiteren Verlauf mit diesem Rezept geschieht. Das »Makelverbot«, das 2019 im Apothekengesetz verankert wurde, ist technisch konsequent umgesetzt worden.
  • Das Praxis-EDV-System fordert Dr. Schulze auf, den digitalen Medikationsplan von Sophie Müller um die neue Medikation zu ergänzen. Er wird ebenfalls aufgefordert, Frau Müller zu fragen, ob er den Medikationsplan in ihrer Patientenakte aktualisieren soll. 
  • Im Praxis-EDV-System werden die Aktivitäten von Dr. Schulze dokumentiert und für die Abrechnung aufbereitet.

Fernrezepte 
Im Frühling 2022 ist es möglich, dass Frau Müller ohne Besuch der Arztpraxis von Dr. Schulze ein Rezept ausgestellt bekommen kann. Wenn sich beim Telefonat oder Videogespräch mit ihrem Hausarzt Dr. Schulze herausstellt, dass sie ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel benötigt, kann er für Frau Müller ein eRezept in den Gematik-eRezept-Server einstellen. Frau Müller findet das praktisch, zum Beispiel wenn sie im Urlaub ist und feststellt, dass sie ihre notwendige Dauermedikation zu Hause vergessen hat. DAV, KBV und GKV haben bis ins letzte Detail geregelt, unter welchen Umständen und Voraussetzungen Fernrezepte ausgestellt werden dürfen und wie die Vergütung erfolgt. 

Wiederholungsrezepte
Seit Ende 2019 dürfen Ärzte Wiederholungsrezepte ausstellen. Mittlerweile geht das auch in elektronischer Form. Wenn Dr. Schulze für Frau Müller ein Wiederholungsrezept zu ihrer Dauermedikation ausstellt, kann sie mit diesem einen Rezept bis zu vier Mal ihr gewohntes Arzneimittel bekommen, ohne dafür die Arztpraxis erneut aufsuchen zu müssen. Die Apotheke, die sich Frau Müller zur Rezepteinreichung ausgesucht hat, beliefert das Wiederholungsrezept »stückweise« und rechnet es dementsprechend auch »stückweise« mit der Krankenkasse ab. Das Nähere dazu hat der DAV noch im Jahr 2019 mit den Krankenkassen in einer Anlage zum Rahmenvertrag geregelt. Wenn ein Patient zum Beispiel wegen eines bevorstehenden Umzuges in eine andere Stadt sich nicht auf eine bestimmte Apotheke als Dauerversorger festlegen will, sind für ihn einzelne Fernrezepte die sinnvolle Alternative zum Wiederholungsrezept. 

Dispensierung durch die Apotheke
Im Frühling 2022 ist Alexandra König mit Ihrer Dorfapotheke schon seit einem Jahr an die digitale Rezeptwelt angeschlossen und kann mit den eRezepten gut umgehen. Wie die Ärzte und Kliniken ist ihre Apotheke mit einem Konnektor an das Serversystem der Gematik angeschlossen. Mit dem »Institutionenausweis«, der im Konnektor fest installiert ist, wird die Dorfapotheke unverwechselbar identifiziert und bei Betriebsbeginn an- und zum Betriebsende abgemeldet. Frau König und ihre beiden angestellten Apothekerinnen haben von der Landesapothekerkammer ihre elektronischen Heilberufsausweise bekommen, mit denen sie sich in der digitalen Welt nicht nur ausweisen, sondern auch digitale Dokumente digital rechtsverbindlich signieren sowie verschlüsseln und entschlüsseln können. Sie müssen die 8-stellige PIN ihres Heilberufsausweises nur einmal morgens und abends eingeben, um sich als diensthabend im System an- beziehungsweise abzumelden. Dazwischen können die digitalen Rezepte und elektronischen Medikationspläne der Patienten mit dem Fingerprint bearbeitet werden.
Nach wie vor gibt es noch eine signifikante Zahl von Patienten, die die Dorfapotheke mit herkömmlichen Papierrezepten aufsuchen möchten. Dieser Patientenwunsch ist möglich und wird respektiert. Der »Papierrezeptweg« ist deshalb weiterhin ein fester Bestandteil des Arzt- und Apothekenalltages, auch wenn seine Bedeutung deutlich abgenommen hat. Mittlerweile sind zwei weitere Wege dazu gekommen: nämlich das elektronische Rezept, das vom Patienten in der Apotheke »vor Ort« zur Belieferung vorgelegt wird, und das elektronische Rezept, das der Patient seiner Apotheke »aus der Ferne« zur Belieferung vorlegt. 

Vor-Ort-Einreichung:
Die überwiegende Zahl der Patienten besuchen auch im Frühjahr 2022 nach vor ihre »Stammapotheke« an ihrem Wohn- oder Arbeitsort oder in der Nähe ihrer Ärzte. Sie halten ihre kontaktlose Gesundheitskarte am HV-Tisch an das Kartenlesegerät und autorisieren damit die Apotheke und das pharmazeutische Apothekenpersonal, vom Gematik-eRezept-Server ihr eRezept herunterzuladen. Die PTA oder Apothekerin, die sich schon zu Dienstbeginn mit ihren Berufsausweisen im System angemeldet haben, können nun das digitale Originalrezept in das Apothekensystem überführen. Es ist übrigens nicht möglich, Duplikate von dem eRezept-Original anzufertigen und mehrfach in die Abrechnung zu geben – Kopien sind als solche erkenntlich. Nun findet wie in der Papierwelt der übliche Prozess der Belieferung mit Rabattvertragsprüfung und Beratung statt. Das elektronische Originalrezept darf auch von der PTA taxiert und mit ihrem Fingerprint digital signiert werden – mit dem neuen PTA-Gesetz sind ihre Kompetenzen erweitert worden. Zugleich wird der elektronische Medikationsplan von Frau Müller um die neue Medikation aktualisiert und in das entsprechende Fach in der Patientenakte von Frau Müller eingestellt. Die Rezeptweiterleitung an das Apothekenrechenzentrum kann mit Zeitversatz erfolgen. 

Rezept-Fern-Einreichung:
Sophie Müller hat im Frühjahr 2022 auch die Möglichkeit, eRezepte in einer Apotheke ihrer Wahl einzureichen, ohne diese persönlich aufzusuchen. Sie muss dazu einmalig die offizielle eRezept-App auf ihr Smartphone oder Tablet herunterladen und mit der Festlegung eines Benutzernamens und Passwortes ihre digitale Identität festlegen. Nun kann Frau Müller jederzeit und von jedem Ort an ihrem Tablet oder Smartphone die Rezept-App anklicken, sich mit ihrem Benutzernamen und ihrer PIN in ihr persönliches Patientenfach einloggen und ein oder mehrere Rezepte markieren, die sie zur Belieferung einreichen möchte, die für sie in die Gematik-eRezept-Welt eingestellt worden sind. Sie kann auch für sie ausgestellte Rezepte löschen. Bei der Apothekenwahl hat Frau Müller mehrere Möglichkeiten, die sie bei Bedarf jederzeit wieder ändern kann: Sie kann eine feste »Stammapotheke« oder mehrere »Favoritenapotheken« benennen oder für Rezeptweiterleitungen die Apothekenwahl jeweils neu aus dem Apothekenregister vornehmen. Nach der Markierung der eRezepte und Auswahl der Apotheke wird Frau Müller aufgefordert, ihre kontaktlose Gesundheitskarte an das Tablet oder ihr Smartphone zu halten und kann damit die ausgewählte Apotheke autorisieren, das eRezept vom Gematik-Server zu laden. Das IT-System der Apotheke sendet Frau Müller umgehend eine Empfangsbestätigung zu und teilt ihr mit, wann das verschriebene Arzneimittel abholbereit in der Apotheke ist und ob Frau Müller gegebenenfalls eine Zuzahlung leisten muss.    

OTC-Käufe und OTC-Fernbestellungen:
Rezeptfreie Arzneimittel und andere Produkte der Apotheken können nicht »in einem Zug« über das eRezept-System mitbestellt werden. In der gematik ist beschlossen worden, das eRezept als »verplombtes« System zu gestalten. Es gibt jedoch in der eRezept-App einen Button, der es dem GKV-Versicherten ermöglicht, auch OTC-Käufe im Wege der Fernbestellung bei seiner Wunschapotheke aufzugeben. Jede Apotheke ist verpflichtet und hat die Möglichkeit, den elektronischen Medikationsplan in der Patientenakte auch um OTC-Käufe zu ergänzen.  

Privat-Rezepte:
Es war für viele Patienten überraschend, dass die »blauen« Privatrezepte nicht wie die »roten« GKV-Rezepte schon 2020 in die digitale Welt übertragen wurden. Erst nach langen Verhandlungen haben sich PKV und GKV darüber verständigt, dass auch die bisherigen »blauen« Rezepte als eRezepte ausgestellt und über das von der GKV finanzierte Serversystem der Gematik transportiert werden können. Dafür mussten noch einige gesetzliche Voraussetzungen geschaffen werden und vom PKV-Verband mit der BÄK, der KBV, der DKG und dem DAV die Details zur Ausstellung, Belieferung und Abrechnung der digitalen Privatrezepte vertraglich geklärt werden.  

Botendienst aus der Apotheke 
Nun ist Frühling 2022. In den letzten zwei Jahren hat sich in Sachen Botendienst einiges gegenüber früher geändert. Während früher der Apotheker in jedem Einzelfall entscheiden musste, ob der Botendienst stattfinden soll oder nicht, kann seit Mitte 2019 der Botendienst auch generell angeboten und entsprechend beworben werden. Der einzige Unterschied zum Versandhandel ist, dass der Botendienst durch Personal erfolgen muss, das unmittelbar den Weisungen der Apotheken unterstellt ist. Wenn vor der Botendienstlieferung keine Beratung des Patienten in der Apotheke stattgefunden hat, muss die Beratung entweder durch pharmazeutisches Personal bei der Auslieferung stattfinden oder wie im Versandhandel via Telekommunikation angeboten werden. 
Der Patient hat zwar keinen Rechtsanspruch auf Botendienstbelieferung – darüber entscheidet nach wie vor der Apotheker. Aber der Konkurrenzdruck unter den Apotheken ist groß und der Gesundheitsminister möchte den Patienten einen Rechtsanspruch auf Botendienstbelieferung geben: Schließlich könne die Politik den Wunsch der Patienten nach Bequemlichkeit nicht einfach ignorieren. Deshalb wird im Frühjahr 2022 intensiv darüber diskutiert, ob dann in der Arzneimittelpreisverordnung eine obligate Botendienstgebühr vorgesehen werden soll, die der Patient zu entrichten hat. Das BMG hat begriffen, dass es nicht unbedingt ein Fortschritt ist, wenn der Bequemlichkeitswunsch jedem zum Nulltarif gewährt wird und dabei die ohnehin verstopften Straßen mit zusätzlichen Arznei-Botendiensten verstopft werden.
Die Versandhändler, die auf fremde Logistikdienstleister angewiesen sind, haben Probleme damit, die Temperatureinhaltung bei temperatursensiblen Arzneimitteln zu gewährleisten, die sehr streng von den Aufsichtsbehörden überwacht wird. 

Fazit
Auch wenn in der digitalen Welt im Großen und Ganzen »nur« die Prozesse aus der analogen Welt nachgebaut werden, so zeigt die fiktive Reise in die Rezeptwelt 2022, dass jede Apotheke – wenn sie erfolgreich sein will – spätestens dann einen virtuellen Arbeitsplatz haben muss, der personell hochwertig und während der kompletten Betriebszeit besetzt ist. Es ist für Apotheken-Inhaber dringend notwendig, sich schon heute mit dieser Rezeptwelt auseinanderzusetzen und Services für ihre Patienten zu entwickeln, die dazu führen, dass diese sie als »Favoriten« markieren, denen sie eRezepte zur Einreichung entweder vor Ort oder über räumliche Distanzen zur Belieferung vorlegen.  

05.06.2019
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